姓名

性别

政治面貌

一寸照片

年龄

民族

籍贯

宿舍

学院班级

曾任职务

意向部门

（是/否）接受调剂

对意向部门的认识

主要事迹及获奖情况

二级学院团总支意见

签字（盖章）：             

年   月   日